Überblick über die Tätigkeit
Medizinische Dokumentationsassistenten sind essenzielle Schnittstellen im Gesundheitswesen. Ihre Hauptaufgabe besteht darin, medizinische Informationen korrekt zu erfassen, zu strukturieren und zu verwalten. Sie sorgen dafür, dass Patientendaten vollständig, fehlerfrei und gemäß gesetzlichen Vorgaben dokumentiert werden. Ihre Arbeit unterstützt nicht nur die Patientenversorgung, sondern auch die Abrechnung, medizinische Forschung und das Qualitätsmanagement in Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen.
Erfassung von Patientendaten
Eine der zentralen Aufgaben eines Medizinischen Dokumentationsassistenten ist die Erfassung von Patientendaten. Diese Daten kommen aus verschiedenen Quellen, wie zum Beispiel:
- Arztbriefe
- Operationsberichte
- Laborbefunde
- Radiologische Berichte
- Pflegeberichte
- Ambulante Behandlungsdokumentationen
Die Dokumentationsassistenten stellen sicher, dass alle relevanten Informationen vollständig und korrekt erfasst werden. Dies geschieht meist in speziellen Krankenhausinformationssystemen (KIS) oder elektronischen Patientenakten (ePA). Die korrekte Datenerfassung ist entscheidend für eine lückenlose Patientenversorgung und die korrekte Abrechnung von medizinischen Leistungen.
Kodierung von Diagnosen und Prozeduren
Ein wichtiger Teil der Tätigkeit ist die Kodierung von Diagnosen und medizinischen Prozeduren. Medizinische Dokumentationsassistenten nutzen dazu standardisierte Klassifikationssysteme wie:
- ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten): Kodierung von Diagnosen.
- OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel): Kodierung von durchgeführten Eingriffen und Behandlungen.
- DRG (Diagnosis Related Groups): Gruppierung von Behandlungsfällen für die Krankenhausabrechnung.
Die korrekte Kodierung ist für die Abrechnung mit den Krankenkassen unverzichtbar. Fehlerhafte Kodierungen können zu finanziellen Verlusten für die Einrichtung führen oder Rückfragen von den Kostenträgern verursachen. Dokumentationsassistenten müssen daher genau arbeiten und regelmäßig ihre Kenntnisse über die aktuellen Kodierregeln aktualisieren.
Pflege von elektronischen Patientenakten
Medizinische Dokumentationsassistenten sind für die Pflege und Aktualisierung elektronischer Patientenakten verantwortlich. Sie stellen sicher, dass alle Informationen zeitnah erfasst und aktualisiert werden. Dazu gehört:
- Einpflegen von Diagnosen, Therapien und Untersuchungsergebnissen.
- Überprüfen der Daten auf Vollständigkeit und Richtigkeit.
- Archivieren abgeschlossener Behandlungsfälle.
- Zusammenstellen von Informationen für behandelnde Ärzte.
Die elektronische Patientenakte ist ein zentrales Werkzeug für die moderne Patientenversorgung, da sie es ermöglicht, alle relevanten Informationen schnell und übersichtlich abzurufen.
Qualitätssicherung und Dokumentationskontrolle
Ein weiterer wichtiger Aspekt der Tätigkeit ist die Qualitätssicherung. Medizinische Dokumentationsassistenten überprüfen regelmäßig die erfassten Daten auf:
- Vollständigkeit: Sind alle erforderlichen Informationen vorhanden?
- Korrektheit: Entsprechen die Eingaben den medizinischen Berichten?
- Konsistenz: Stimmen die verschiedenen Dokumentationen miteinander überein?
Zur Qualitätssicherung führen sie Stichprobenkontrollen durch, melden Unstimmigkeiten an die zuständigen Abteilungen und helfen dabei, Fehler zu korrigieren. Die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben und Qualitätsstandards ist ein wichtiger Bestandteil dieser Aufgabe.
Zusammenarbeit mit medizinischem Personal
Medizinische Dokumentationsassistenten arbeiten eng mit Ärzten, Pflegepersonal und Verwaltungsmitarbeitern zusammen. Diese Zusammenarbeit ist notwendig, um:
- Unklare Diagnosen oder Behandlungsangaben zu klären.
- Dokumentationslücken zu schließen.
- Neue Verfahren und Richtlinien zu implementieren.
In regelmäßigen Besprechungen tauschen sie sich mit anderen Fachkräften aus und tragen so zur reibungslosen Organisation der Dokumentation bei.
Datenschutz und Datensicherheit
Der Umgang mit sensiblen Patientendaten erfordert ein hohes Maß an Verantwortung. Medizinische Dokumentationsassistenten müssen sicherstellen, dass alle Dokumentationen den Datenschutzbestimmungen entsprechen, insbesondere der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Zu ihren Aufgaben gehören:
- Schutz von Patientendaten vor unberechtigtem Zugriff.
- Verschlüsselte Speicherung und sichere Übermittlung von Daten.
- Schulung von Kollegen in Datenschutzrichtlinien.
- Erstellung von Datenschutzkonzepten und Risikobewertungen.
Erstellung von Statistiken und Berichten
Medizinische Dokumentationsassistenten erstellen regelmäßig Statistiken und Berichte für verschiedene Zwecke:
- Interne Berichte für Klinikleitungen und Abteilungen.
- Statistiken für medizinische Forschungsprojekte.
- Berichte für Behörden und Krankenkassen.
- Auswertungen zur Qualitätssicherung und Prozessoptimierung.
Hierbei wenden sie Methoden der Datenanalyse an und nutzen spezielle Software zur Erstellung von Diagrammen und Tabellen.
Unterstützung bei klinischer Forschung
In Forschungseinrichtungen oder Universitätskliniken unterstützen Medizinische Dokumentationsassistenten bei klinischen Studien:
- Erfassung von Studiendaten.
- Pflege von Datenbanken für Forschungsprojekte.
- Überwachung der Einhaltung von Studiendokumentationsvorgaben.
- Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern und Biometrikern.
Schulungen und Einarbeitung neuer Mitarbeiter
Erfahrene Medizinische Dokumentationsassistenten übernehmen oft die Einarbeitung neuer Kollegen oder schulen andere Mitarbeiter in neuen Dokumentationssystemen und -verfahren.
Technischer Support
In einigen Einrichtungen leisten Medizinische Dokumentationsassistenten auch technischen Support bei der Nutzung von Krankenhausinformationssystemen, elektronischen Patientenakten oder Archivierungssystemen. Sie helfen bei der Fehlerbehebung und geben Rückmeldungen zur Verbesserung der Systeme.
Arbeit mit neuen Technologien
Die Digitalisierung im Gesundheitswesen erfordert von Medizinischen Dokumentationsassistenten den Umgang mit modernen Technologien wie:
- Künstliche Intelligenz (KI) zur Automatisierung von Kodierungen.
- Telemedizin zur Unterstützung virtueller Patientenversorgung.
- Big Data zur Analyse großer Datenmengen.
